ЛФК ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Неврит — это заболевание периферических нервов, которое возникает в результате травматического повреждения, инфекционных, воспалительных заболеваний (дифтерия, грипп и др.), авитаминоза (недостаток витаминов группы В), интоксикации (алкогольная, свинцовая) и нарушений обмена веществ (диабет).
Чаще всего встречаются неврит лицевого нерва, невриты лучевого, срединного, локтевого, седалищного, бедренного и большеберцового нервов. Характер функциональных расстройств при травмах периферических нервов верхних и нижних конечностей определяется их локализацией и степенью повреждения. Клиническая картина при невритах проявляется нарушениями чувствительности (болевой, температурой, тактильной), двигательными и вегетотрофическими расстройствами.
Двигательные расстройства при невритах проявляются в развитии пареза или паралича. Периферические (вялые) параличи сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, тонуса мышц, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при растягивании мышц.
В комплексном восстановительном лечении важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия.
Задачи комплексного восстановительного лечения при периферических параличах:
- стимуляция процессов регенерации и растормаживания участков нерва, находящихся в состоянии угнетения;
- улучшение кровоснабжения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и Рубцовых изменений;
- укрепление паретичных мышц и связочного аппарата;
- профилактика контрактур и тугоподвижности в суставе;
- восстановление трудоспособности путем нормализации двигательных функций и развития компенсаторных приспособлений.
ЛФК противопоказана при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного. Методика и характер реабилитационных мероприятий определяются характером двигательных расстройств, их локализацией и стадией заболевания.
Выделяют следующие периоды: ранний восстановительный (2 —20-й день), поздний восстановительный, или основной (20 — 60-й день), и резидуальный (более 2 месяцев).
При оперативных вмешательствах на нервах временньге границы всех периодов нечеткие: так, ранний восстановительный период может длиться до 30—40 дней, поздний — 3—4 месяца, а резидуальный — 2 — 3 года.
Ранний восстановительный период. При развитии паралича создаются оптимальные условия для восстановления поврежденной конечности — применяются лечение положением, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Лечение положением назначается с целью предупреждения перерастяжения ослабленных мышц; для этого используются шины, поддерживающие конечность, специальные «укладки», корригирующие положения. Лечение положением осуществляется на протяжении всего периода — за исключением занятий лечебной гимнастикой.
Особенностью массажа при периферических параличах является дифференцированность его воздействий на мышцы, строгая дозировка интенсивности, сегментарно-рефлекторный характер воздействия (массаж воротниковой, пояснично-крестцовой областей). Благоприятное влияние оказывают аппаратный массаж (вибрационный), осуществляемый в «двигательных точках» и по ходу паретичных мышц; вихревой и струевой подводный массаж, сочетающий положительное температурное влияние теплой воды и механическое воздействие ее на ткани. При отсутствии двигательных функций для улучшения проводимости по нервам применяют физиотерапию (электрофорез с ионами кальция).
После физиотерапевтических процедур проводятся занятия лечебной гимнастикой; при полном параличе они в основном состоят из пассивных и идеомоторных упражнений. Целесообразно сочетать пассивные упражнения с активными движениями в тех же суставах симметричной конечности.
Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений.
В позднем восстановительном периоде также используются лечение положением, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза: чем глубже поражение, тем больше продолжительность лечения положением (от 2 — 3 мин до 1,5 ч).
Массаж проводят дифференцированно, в соответствии с локализацией поражения мышц. Более интенсивно массируют ослабленные мышцы; применяя приемы поглаживания и поверхностного растирания, расслабляют их антагонисты. Физиотерапевтическое лечение дополняется электростимуляцией мышц.
Положительный эффект дает следующая методика лечебной гимнастики: активные движения в симметричных суставах здоровой конечности, пассивные движения в суставах пораженной конечности, содружественные активные, облегченные упражнения с участием ослабленных мышц. Облегчение функциональной нагрузки достигается подбором соответствующих исходных положений для выполнения упражнений, снижающих тормозящее влияние веса сегмента конечности. Для уменьшения трения используется поддержка сегмента конечности мягкой лямкой (на весу). Облегчают работу паретичных мышц и упражнения в теплой воде.
В резидуальном периоде продолжают занятия лечебной гимнастикой; значительно увеличивается количество прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков; вводятся игровые и спортивно-прикладные элементы; формируются оптимальные компенсаторные приспособления.
Больному назначают массаж (15 — 20 процедур). Курс массажа повторяют через 2—3 месяца. Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы или кисти) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий (аппаратов, туторов, специальной обуви). В этом периоде особую трудность лечения представляют контрактуры и тугоподвижность в суставах. Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений. При стойкости вторичных изменений в тканях применяют механотерапию, которая эффективно используется в воде.
Неврит лицевого нерва
Наиболее частыми причинами развития поражений лицевого нерва являются инфекция, переохлаждение, травма, воспалительные заболевания уха.
Клиническая картина. В основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Пораженная сторона становится дряблой, вялой; нарушается мигание век,не полностью закрывается глаз; носогубная складка сглажена; лице асимметрично, перетянуто в здоровую сторону; речь невнятная; больной не может наморщить лоб, насупить брови; отмечаются потеря вкуса, слезотечение.
Реабилитационные мероприятия включают лечение положением, массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.
Задачи реабилитации:
- улучшение кровообращения в области лица (особенно на стороне поражения), шеи и всей воротниковой зоны;
- восстановление функции мимических мышц, нарушение речи;
- предупреждение развития контрактур и содружественных движений.
В раннем периоде (1 —10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.
Лечение положением включает следующие рекомендации: спать на боку (на стороне поражения); в течение 10—15 мин (3—4 раза в день) сидеть, склони
голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной сторон 
кисти (с опорой на локоть); подтягива мышцы со здоровой стороны в сторону по ражения (снизу вверх) с помощью платка стремясь при этом восстановить симметри лица.
Для устранения асимметрии применяет ся лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Оно осуществляется прочной фиксацией свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного.
Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного, чтобы обязательно видеть все его лицо. Больной выполняет рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за точностью их исполнения с помощью зеркала. Приемы массажа — поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация — проводят по щадящей методике.
В первые дни массаж длится 5 — 7 мин; затем его продолжительность увеличивается до 15 — 17 мин. Массаж мышц лица носит преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу пораженной половины лица. Основной массаж проводится изнутри рта, причем все массажные движения сочетаются с лечебными упражнениями.
Лечебная гимнастика в основном адресована мышцам здоровой стороны — это изолированное напряжение мимических мышц и мышц, окружающих ротовую щель. Продолжительность занятия — 10 — 12 мин (2 раза в день).
В основном периоде (с 10—12-го дня от начала заболевания до 2 — 3 месяцев) наряду с применением массажа и лечения положением выполняются специальные физические упражнения.
Лечение положением. Его продолжительность увеличивается до 4 —6 ч в день; оно чередуется с занятиями ЛГ и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и вследствие этого ослабления силы мышц на здоровой стороне лица. В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8 —10 ч.
Примерные специальные упражнения для тренировки мимических мышц
- Поднять брови вверх.
- Наморщить брови (нахмуриться).
- Посмотреть вниз; затем закрыть глаза, придерживая пальцами веко на стороне поражения, и держать их закрытыми в течение 1 мин; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.
- Улыбаться с закрытым ртом.
- Щуриться.
- Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» (вибрировать губами).
- Свистеть.
- Раздувать ноздри.
- Приподнять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
- Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
- Улыбаться с открытым ртом.
- Дунуть на зажженную спичку.
- Набрать в рот воды, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
- Надуть щеки.
- Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
- Опустить уголки рта вниз (при закрытом рте).
- Высунуть язык и сделать его узким.
- Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
- Открыв рот, двигать языком вправо-влево.
- Вытягивать губы «трубочкой».
- Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
- Втягивать щеки (при закрытом рте).
- Опустить верхнюю губу на нижнюю.
- Кончиком языка водить по деснам попеременно вправо и влево (при закрытом рте), прижимая к ним язык с различным усилием.
Упражнения для улучшения артикуляции
1. Произносить звуки «о», «и», «у».
2. Произносить звуки «п», «ф», «в», подводя нижнюю губу под верхние зубы.
3. Произносить звукосочетания: «ой», «фу», «фи» и т.д.
4. Произносить слова, содержащие эти звукосочетания, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).
Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом, с участием инструктора ЛФК, и обязательно повторяются больным самостоятельно 2 — 3 раза в день.
В резидуальном периоде (после 3 месяцев) используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, применяемые в основном периоде. Значительно увеличивается удельный вес лечебной гимнастики, задачей которой является максимально Возможное восстановление симметрии лица. В этом периоде увеличивается тренировка мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными.
Неврит плечевого сплетения
Наиболее частыми причинами неврита плечевого сплетения (плексита) являются: травма при вывихе плечевой кости; ранение; высоко наложенный жгут на длительный срок. При поражении всего плечевого сплетения возникает периферический паралич или парез и резкое снижение чувствительности на руке.
Развиваются паралич и атрофия следующих мышц: дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, сгибателей кисти и пальцев (рука висит как плеть). В комплексном лечении ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в
область пястно-фалангового сочленения.
Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке. Рекомендуются специальные упражнения для надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти, а также общеразвивающие и дыхательные упражнения.
Комплекс специальных упражнений при плексите (по А. И. Транквиллитати, 1992)
- И. п. — сидя или стоя, руки на поясе. Поднять плечи вверх — опустить. Повторить 8—10 раз.
- И. п. — то же. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8 —10 раз.
- И.п. — то же, руки опущены. Поднять руки вверх (кисти к плечам), развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой стрелке и против нее. Повторить 6 — 8 раз. Движения пораженной рукой выполняются с помощью методиста ЛФК.
- И. п. — то же. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить; отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), затем вернуться в и. п. Повторить 6 — 8 раз. Упражнение выполняется с помощью методиста или здоровой руки.
- И.п. — стоя, наклонившись в сторону поврежденной руки (другая рука на поясе). Круговые движения Прямой рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6 — 8 раз.
- И.п. — то же. Маховые движения обеими руками вперед-назад и скрестно перед собой. Повторить 6 — 8 раз.
- И.п. — стоя или сидя. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять при помощи здоровой руки. Повторить 5—6 раз.
- И.п. — то же. Поворачивать предплечье и кисть ладонью к себе и от себя. Повторить 6 — 8 раз.
При необходимости выполняются также движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев. Постепенно, когда поврежденная рука уже может удерживать предметы, в комплекс ЛГ включают упражнения с палкой и мячом. Параллельно с лечебной гимнастикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию.
Неврит локтевого нерва
Чаще всего неврит локтевого нерва развивается вследствие компрессии нерва в области локтевого сустава, возникающей у людей, работа которых связана с опорой локтями (о станок, стол, верстак), или при длительном сидении, положив руки на подлокотники кресла.
Клиническая картина. Кисть свисает; отсутствует супинация предплечья; нарушается функция межкостных мышц кисти, в связи с чем пальцы когтеобразно согнуты («когтистая кисть»); больной не может брать и удерживать предметы. Наступает быстрая атрофия межкостных мышц пальцев и мышц ладони со стороны мизинца; отмечается переразгибание основных фаланг пальцев, сгибание средних и ногтевых фаланг; невозможны разведение и приведение пальцев. В таком положении происходит растяжение мышц, разгибающих предплечье, и возникает контрактура мышц, сгибающих кисть. Поэтому с первых часов поражения локтевого
нерва на кисть и предплечье накладывается специальная лонгета. Кисти придается положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам — полусогнутое положение; предплечье и кисть подвешиваются на косынке в положении сгибания, в локтевом суставе (под углом 80°), т.е. в среднефизиологическом положении.
ЛФК назначается на 2-й день после наложения фиксирующей повязки. С первых дней (в связи с отсутствием активных движе ний) начинают занятия пассивной гимнастикой, гимнастикой воде; делают массаж. По мере появления активных движений на чинают занятия активной гимнастикой.
А. Н. Транквиллитати предлагает включать в комплекс лечеб ной гимнастики следующие упражнения.
- И.п. — сидя у стола; рука, согнутая в локте, опирается н него, предплечье перпендикулярно столу. Опуская большой пале вниз, поднять вверх указательный, затем наоборот. Повторит 8—10 раз.
- И.п. — то же. Здоровой рукой захватить основные фаланг 2 — 5 пальцев поврежденной руки так, чтобы большой палец здо ровой руки располагался на стороне ладони, а другие — с тыль ной стороны кисти. Сгибать и разгибать основные фаланги паль цев. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгиба средние фаланги.
Наряду с ЛГ проводится электростимуляция мышц, иннерви руемых локтевым нервом. При появлении активных движений занятия включаются элементы трудотерапии (лепка из пластилина, глины), а также обучение захватыванию мелких предметов (спичек, гвоздей, горошин и др.).
Неврит бедренного нерва
При неврите бедренного нерва парализуются четырехглавая и портняжная мышцы. Движения больного при данном заболевании резко ограничены: нельзя разогнуть согнутую в колене ногу; невозможны бег и прыжки; затруднены стояние и подъем по лестнице, переход из положения лежа в положение сидя. При неврите бедренного нерва возможны потеря чувствительности и острые боли. При возникновении паралича мышц используют пассивные движения, массаж. По мере восстановления применяют активные движения: разгибание голени, приведение бедра к тазу, переход из положения лежа в положение сидя, упражнения с преодолением сопротивления (с блоками, пружинами, на тренажерах). Наряду с лечебной гимнастикой применяют массаж, электростимуляцию паретичных мышц и др.
