Лечебная Физическая Культура

Инфаркт миокарда

       Инфаркт миокарда — это ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев основной этиологической причиной инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз.

       Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбозом, спазмом, сужением просвета, атеросклеротическим изменением коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток ионов натрия, обусловливающие длительную ишемию клеток.

       Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, неправильное питание, избыточный вес, стрессы и др. Размер и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии.

       Различают: обширный инфаркт миокарда — крупноочаговый, поражающий стенку, перегородку и верхушку сердца; мелкоочаговый инфаркт — поражающий часть стенки; микроинфаркт — очаги инфаркта видны только под микроскопом.

       При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, при трансмуральном — всю толщу стенки. Некротические мышечные массы рассасываются и замещаются грануляционной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5 — 3 месяца. Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца; боли продолжаются часами, а иногда 1 — 3 дня, затихают медленно и переходят в длительную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, раздирающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериального давления, резким побледнением кожи лица, холодным потом и даже потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (максимум 1—2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. На 2—3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы развития инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего на ликвидацию болей, сердечно-сосудистой недостаточности, а также на предупреждение повторных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты — средства, уменьшающие свертываемость крови).

       Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благоприятное влияние на физическое и психическое состояние, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риск смертельного исхода. Лечение и реабилитация больных с инфарктом миокарда делятся на три этапа: стационарный (больничный), санаторный (или в реабилитационном кардиологическом центре) и поликлинический. Методика ЛФК на стационарном этапе реабилитации На этом этапе физические упражнения имеют большое значение не только для восстановления физических возможностей больных, но и в значительной степени для психологического воздействия, вселяющего в больного веру в выздоровление и возможность возвращения к труду и нормальной жизни в обществе. Поэтому чем раньше (естественно, с учетом индивидуальных особенностей заболевания) будут начаты занятия лечебной гимнастикой, тем бблыпим будет эффект.

       Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице, совершать прогулки до 2 — 3 км (в 2 — 3 приема в течение дня) без существенных отрицательных реакций. Задачи ЛФК в период постельного режима:
- профилактика возможных осложнений (тромбоэмболии, застойной пневмонии, атонии кишечника и др.);
- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (в первую очередь тренировка периферического кровообращения при щадящей нагрузке на миокард);
- создание у больного положительных эмоций, тонизирующее влияние на организм;
- тренировка ортостатической устойчивости и восстановление простых двигательных навыков.

       На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания больных подразделяют на четыре класса. В основе этого деления лежат различные сочетания основных показателей особенностей течения заболевания: обширности и глубины инфаркта миокарда; наличия и характера осложнений; выраженности коронарной недостаточности. Классы тяжести больных инфарктом миокарда Мелкоочаговый инфаркт без осложнений 1-й класс Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, круп1-й или 2-й класс ноочаговый интрамуральный инфаркт без осложнений Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с ос3-й или 4-й класс ложнениями, трансмуральный инфаркт без осложнений Обширный трансмуральный инфаркт с аневриз- 4-й класс мой или другими существенными осложнениями

       Программа физической реабилитации больных строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния.

       Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни, после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

       Эта программа предусматривает назначение больному бытовых нагрузок определенного характера, занятия лечебной гимнастикой по определенной методике и допустимую для него форму проведения досуга.

       В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Многочисленные исследования показали: эффективность лечения достигается, если занятия лечебной гимнастикой начинаются в ранние сроки. Лечебная гимнастика назначается после прекращения болевого приступа и ликвидации тяжелых осложнений (сердечная недостаточность, значительные нарушения сердечного ритма и др.) на 2—4-й день болезни, когда больной находится на постельном режиме.

       В этот период на первом занятии, в и. п. лежа на спине, выполняются активные движения в мелких и средних суставах конечностей; статические напряжения мышц ног; упражнения в расслаблении мышц; упражнения с помощью инструктора ЛФК для крупных суставов конечностей; дыхательные упражнения без углубления дыхания; элементы массажа (поглаживание) нижних конечностей и спины при пассивных поворотах больного на правый бок. На втором занятии добавляются активные движения в крупных суставах конечностей. Движения ногами выполняются поочередно (ноги скользят по постели). Больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза; после этого ему разрешается самостоятельно поворачиваться на правый бок. Все упражнения выполняются в медленном темпе. Количество повторений упражнений: для мелких мышечных групп — 4—6 раз, для крупных — 2—4 раза. Между упражнениями обязательны паузы для отдыха. Продолжительность занятий — 10 — 20 мин. Через 1—2 дня на занятиях Л Г проводится присаживание больного со спущенными ногами на 5—10 мин — с помощью инструктора ЛФК или медсестры. Упражнение повторяется в течение дня 1 — 2 раза.

       Занятия ЛГ проводятся в исходных положениях лежа на спине, на правом боку и сидя. Увеличивается количество упражнений для мелких, средних и больших мышечных групп. Выполняются поочередные движения ногами с приподниманием их над постелью. Амплитуда движений постепенно увеличивается. В дыхательных упражнениях применяются углубление и удлинение выдоха. Темп выполнения упражнений — медленный и средний. Продолжительность занятия — 15 — 17 мин.

       Через 3—4 дня после инфаркта (при 1-ми 2-м классах тяжести) и через 5 — 6 или 7 — 8 дней (при 3-м и 4-м классах тяжести) больного переводят на палатный режим. Задачи ЛФК в период палатного режима:
- предупреждение последствий гиподинамии;
- щадящая тренировка кардиореспираторной системы;
- подготовка больного к ходьбе по коридору, подъему по лестнице и бытовым нагрузкам.

       Упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений для мышц туловища и ног, уменьшается — для мелких мышечных групп. Дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц применяются в качестве отдыха после трудных упражнений. В конце основной части занятия осваивается ходьба. В первый день больного поднимают с постели со страховкой, ограничиваясь его адаптацией к вертикальному положению. Со 2-го дня ему разрешают ходить по 5 —10 м, каждый день увеличивая расстояние на 5 —10 м. В первой части занятия применяют и. п. лежа и сидя, во второй части — сидя и стоя, в третьей части — сидя. Продолжительность занятия — 15 — 20 мин.

       Когда больной освоит ходьбу на 20 — 30 м, начинаются специальные занятия дозированной ходьбой на небольшое расстояние, ежедневно увеличивая его на 5 —10 м и постепенно доводя до 50 м. Кроме того, больные выполняют утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), включая в нее отдельные упражнения из комплекса лечебной гимнастики (ЛГ). На палатном режиме 30 — 50% времени больные проводят в положениях сидя и стоя. Через 6—10 дней после инфаркта (при 1-м классе тяжести), или через 8 — 13 дней (при 2-м классе), или через 9—15 дней (при 3-м классе), или индивидуально (при 4-м классе) больные переводятся на свободный режим.

       Задачи ЛФК в период свободного режима:
- подготовка больного к полному самообслуживанию;
- подготовка к выходу на прогулку, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. Применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, тренировка в подъеме по лестнице. На занятиях ЛГ и УГГ применяются активные физические упражнения для всех мышечных групп. Включаются упражнения с легкими предметами (гимнастической палкой, булавами, мячом), более сложные по координации движений. Так же, как и в предыдущий период, используются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении мышц. Увеличивается количество упражнений, выполняемых в положении стоя. Продолжительность занятия — 20 — 25 мин.

       Дозированная ходьба (вначале по коридору) начинается с дистанции 50 м; темп — 50—60 шаг/мин. Расстояние ежедневно увеличивается, чтобы больной мог проходить по коридору 150 — 200 м. Затем больной выходит для прогулки на улицу. К концу пребывания в больнице он должен проходить за день 2 — Зкм (в 2 — 3 приема). Темп ходьбы постепенно увеличивается: сначала до 70—80, затем до 90—100 шаг/мин.

       Тренировка в подъеме по лестнице осуществляется очень осторожно. На первом занятии совершается подъем на 5 — 6 ступеней (с отдыхом на каждой). Во время отдыха производится вдох, во время подъема — выдох. На втором занятии во время выдоха больной проходит 2 ступеньки, во время вдоха — отдыхает. На последующих занятиях он переходит на обычную ходьбу по лестнице (с отдыхом после прохождения лестничного марша). К концу периода больной осваивает подъем на один этаж. Адекватность физической нагрузки возможностям больного контролируется по реакции ЧСС. При постельном режиме учащение пульса не должно превышать 10—12 уд/мин от исходного уровня; при палатном и свободном режимах ЧСС не должна превышать 100 уд/мин.

       Методика ЛФК на санаторном этапе реабилитации Задачами ЛФК на этом этапе являются:
- восстановление физической работоспособности больного;
- психологическая реадаптация;
- подготовка больного к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

       Занятия лечебной физкультурой начинаются с щадящего режима, который во многом повторяет программу свободного режима в стационаре и длится 1 — 2 дня (если больной выполнил эту программу в стационаре). В том случае, если больной не выполнил эту программу или после выписки из стационара прошло много времени, щадящий режим длится 5—7 дней. Формы ЛФК на щадящем режиме: УГГ, ЛГ, тренировочная ходьба, прогулки, тренировки в подъеме по лестнице. Методика Л Г мало отличается от методики, применяемой при свободном режиме в больнице. На занятиях постепенно увеличивается количество упражнений и число их повторений. Продолжительность занятий ЛГ возрастает с 20 до 40 мин. В занятия включаются простая и усложненная ходьба (на носках, с высоким подниманием коленей), различные метания.

       Тренировочная ходьба проводится по специально оборудованному маршруту, начиная с 500 м, с отдыхом (3 — 5 мин) в середине дистанции; темп ходьбы — 70 — 90 шаг/мин. Дистанция ежедневно увеличивается на 100 — 200 м и доводится до 1 км. Прогулки начинаются с 2 км и доводятся до 4 км в очень спокойном, доступном для больного темпе. Ежедневно проводятся тренировки в подъеме по лестнице — осваивается подъем на два этажа.

       При освоении этой программы больной переводится на щадяще-тренировочный режим. Формы ЛФК расширяются — за счет включения игр, увеличения дистанции (до 2 км в день) и темпа (до 100—110 шаг/мин) тренировочной ходьбы. Прогулочная ходьба составляет 4—6 км в день; ее темп увеличивается с 60 — 70 до 80 — 90 шаг/мин. Подъем по лестнице осуществляется на 2—3 этажа.

       На занятиях ЛГ используются разнообразные упражнения без предметов и с предметами, а также упражнения на гимнастических снарядах и кратковременный бег.

       На тренировочный режим ЛФК переводятся больные только 1-го и 2-го классов тяжести. В этот период на занятиях ЛГ повышается сложность выполнения упражнений (использование отягощений, упражнений с сопротивлением и др.); увеличивается количество повторений упражнений. Продолжительность занятия возрастает до 35—45 мин. Тренирующий эффект достигается за счет выполнения длительной работы умеренной интенсивности. Тренировочная ходьба на дистанцию 2—3 км (темп 110—120 шаг/мин), прогулочная ходьба по 7 — 10 км в день (темп 90 — 100 шаг/мин), подъем по лестнице на 4—5 этажей.

       Программа занятий ЛФК в санатории во многом зависит от имеющихся условий и оборудования. Сейчас многие санатории оснащены тренажерами: велоэргометрами, тредбанами, силовыми тренажерами, позволяющими контролировать ЧСС (ЭКГ, АД) в процессе выполнения физических нагрузок. Кроме того, зимой есть возможность использовать ходьбу на лыжах, а летом — греблю. Следует ориентироваться на допустимые сдвиги ЧСС: при щадящем режиме пик ЧСС 90—100 уд/мин, продолжительность пика — 2 — 3 мин; при щадяще-тренировочном режиме пик ЧСС 100—110 уд/мин, продолжительность пика — до 3 — 6 мин (4—6 раз в день); при тренировочном режиме пик ЧСС 110—120 уд/мин, продолжительность пика — 3—6 мин (4—6 раз в день).

       Методика ЛФК на поликлиническом этапе Больные, перенесшие инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе страдают хронической ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. Задачи ЛФК на этом этапе:
восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- вторичная профилактика ИБС;
- восстановление и сохранение трудоспособности, возвращение к профессиональному труду;
- частичный или полный отказ от медикаментов;
- улучшение качества жизни больного.

       Поликлинический этап реабилитации некоторые авторы подразделяют на три периода: первый — щадящий, второй — щадящетренировочный, третий — тренировочный. Иногда добавляют еще и четвертый — поддерживающий.

       Оптимальной формой ЛФК являются длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны при: аневризме левого желудочка; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя; серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим давлением (выше ПО мм рт. ст); склонности к тромбоэмболическим осложнениям. При инфаркте миокарда к длительным физическим нагрузкам разрешается приступать через 3—4 месяца после болезни. По функциональным возможностям, определяемым с помощью велоэргометрии, спироэргометрии или клинических данных, больные относятся к I—II функциональным классам («сильная» группа) или к III функциональному классу («слабая» группа). Если занятия (групповые, индивидуальные) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала, то они называются контролируемыми или частично контролируемыми и проводятся в домашних условиях, по индивидуальному плану.

       Эффективные результаты физической реабилитации после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе дает методика, разработанная Л.Ф.Николаевой, Д.А.Ароновым и Н.А.Белой. Курс длительных контролируемых тренировок подразделяется на два периода: подготовительный (продолжительностью 2 — 2,5 месяца) и основной (продолжительностью 9—10 месяцев).

       В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале (3 раза в неделю по 30—60 мин). Оптимальное число больных в группе — 12—15 чел. В процессе занятий методист должен осуществлять контроль за состоянием занимающихся: по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, величине ЧСС, частоте дыхания и др. При положительных реакциях на нагрузки в подготовительном периоде больные переходят к основному периоду тренировок (продолжительностью 9—10 месяцев), который состоит из трех циклов.

       Первый цикл основного периода длится 2—2,5 месяца. В занятия включаются следующие упражнения.
1. Упражнения в тренирующем режиме (число повторений отдельных упражнений, выполняемых в среднем темпе, — 6 — 8 раз).
2. Усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней сторонах стоп) —по 15 —20 с.
3. Дозированная ходьба: в среднем темпе — 4 мин (вводная и заключительная части занятия); в быстром темпе — 120 шаг /мин (дважды в основной части).
4. Дозированный бег — 1 мин (в темпе 120—130 шаг/мин) или усложненная ходьба — 1 мин («лыжный шаг», ходьба с высоким подниманием коленей).
5. Тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5 — 10 мин) и мощности (75 % от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно использовать восхождение на ступеньку той же продолжительности.
6. Элементы спортивных игр. ЧСС во время нагрузок может составлять 55—60 % от пороговой у больных III функционального класса («слабая» группа) и 65—70 % — у больных I функционального класса («сильная» группа). При этом пик ЧСС может достигать 135 уд/мин, с колебаниями от 120 до 155 уд/мин.

       При нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать в «слабой» группе — 100 — 105 уд/мин и 105 — 110 уд/мин — в «сильной». Продолжительность нагрузки при этой частоте пульса — 7 —10 мин. Второй цикл длится 5 месяцев. Программа тренировок усложняется, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин); работа на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90 % от индивидуального порогового уровня; игра в волейбол через сетку (8 — 12 мин) с запрещением прыжков и паузами отдыха (1 мин) через каждые 4 мин игры. ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75 % от пороговой в «слабой» группе и 85 % — в «сильной». Пик ЧСС достигает 130 — 140 уд/мин.

       В этом цикле уменьшается роль лечебной гимнастики и увеличивается значение циклических упражнений и игр. Третий цикл продолжается 3 месяца. Происходит интенсификация нагрузок — за счет увеличения не только «пиковых» нагрузок, но и продолжительности нагрузок типа «плато» (до 15 — 20 мин). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд/мин в «слабой» и 145 уд/мин — в «сильной» группах; при этом прирост пульса составляет более 90 % по отношению к ЧСС покоя и 95 —100 % — по отношению к пороговой ЧСС.

www.lotostroy.ru