Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительны процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после опера ции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2—3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем (приподнимание таза, повороты). С 5—6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3—4-го дня больной может принимать вертикальное положение т— для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях.
После снятия швов начинается 2-й период — период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; при ампутации бедра — разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более.
Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. Типовые упражнения 2-го периода после ампутации нижней конечности представлены на рисунке. После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей — с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности — в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх—вперед, а также развитием «крыловидных лопаток» — на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела: центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь, приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие. В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы. Через 3—4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
Примерный комплекс специальных упражненийпосле ампутации голени (3— 4 недели)
И. п. — лежа на спине
- Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10—12 раз.
- Сгибание ног с помощью рук — до касания бедрами живота.
3 — 5 раз. - Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед — до касания руками пальцев ног. 3—4 раза.
- Имитация езды на велосипеде.
И. п. — сидя на полу
- Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на
руки. 3—6 раз. - Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6 — 8 раз.
- Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5—8 раз.
- Приподнимание туловища с опорой на руки. 4—6 раз.
- Поднимание ног вперед—вверх.
И. п. — лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах. 6 — 8 раз.
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4—6 раз.
12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4—6 раз.
И. п. — стоя (держась за спинку стула или кровати)
- Приседания. 4—6 раз.
- Поднимание на носок и перекат на пятку. 6—8 раз.
- Отведение культи назад. 6—8 раз.
- Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также с людьми пожилого возраста необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На п е рвом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклоне ной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченно местности.
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез пассивным пальцевым захватом; для более грубой физической работы — протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мышц плечевого пояса). Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основании на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.
Реконструктивные операции
При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации первой пястной кости. При ампутации кисти и предплечья в нижней и средней трети производят расщепление культи по Крукенбергу с образованием двух «пальцев» — лучевого и локтевого. В результате этих операций создается активный хватательный орган, который, в отличие от протеза, обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного. При реконструктивных операциях на культях верхних конечностей ЛФК применяется в преди послеоперационном периодах и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций.
Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из: массажа мышц культи; оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования «пальцев»); восстановления с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья.
После операции задачей лечебной гимнастики является выработка захвата — за счет сведения и разведения новообразованных «пальцев» культи предплечья . В нормальных условиях это движение отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму при этом вначале он пользуется специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья больных в эстетических целях снабжают протезом руки.
